Ablation des troubles du rythme par radiofréquence

L’ablation par radiofréquence est devenu le traitement de référence des arythmies ces dernières années et a fait passer les médicaments au second plan.  La rythmologie, discipline jeune à l’échelle de la médecine, a ainsi connue une profonde révolution dans les années 1980. En effet, la réalisation de lésions intracardiaques sans avoir recours à l’ouverture de la cage thoracique a permis de développement de nouvelles techniques toujours plus efficaces. Même s’il s’agit initialement d’une découverte fortuite, les implications restent très actuelles.

Le terme ablation est parfois mal compris car il laisse penser que l’on retire une partie du coeur. Cependant, il n’en est rien. Ce chapitre va explorer les différents aspects de cette discipline.

Naissance de la rythmologie moderne avec la découverte de la radiofréquence d'usage médical

L’ablation par radiofréquence est née dans les années 1980. Le Docteur Vedel effectuait une exploration électrophysiologique endocavitaire. Après avoir positionné une sonde sur le zone du faisceau de His, il a dû réaliser un choc électrique. Il a noté juste après, la survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire définitif . Il a compris alors que la sonde avait transmis directement l’énergie du choc électrique car elle était en contact avec le gel sur la cage thoracique. La région hissienne était lésée de manière irréversible.

La technique a évolué. Dans un premier temps, l’ablation s’est faite par application directe d’un courant de haut voltage à l’intérieur des cavités cardiaques. Cette “fulguration” a généré de nombreuses complications graves car elle était trop agressive. Elle a conduit au développement de la technologie actuelle : l’ablation par radiofréquence.

Le cathéter dans les cavités cardiaques permet de délivrer de la radiofréquence

Sans rentrer dans les considérations techniques, il s’agit de délivrer un courant alternatif via une antenne de radiofréquence à l’intérieur d’un cathéter. Ainsi, ce processus permet de générer une brûlure par échauffement des tissus biologiques au contact de la sonde.

Modernisation de l'ablation grâce aux avancées technologiques 

Toutes les arythmies peuvent bénéficier d’un ablation.

On retient comme indications principales :

Les arythmies supra-ventriculaires :

Les tachycardies jonctionnelles :

  • la réentrée intra-nodale (maladie de Bouveret)
  • le syndrome de Wolff-Parkison-white (voies accessoires ou faisceaux de Kent)

Les arythmies ventriculaires :

  • les extrasystoles ventriculaires
  • les tachycardies ventriculaires

Ponction fémorale au niveau du pli de l’aine

 

Déroulement de l'ablation par radiofréquence

L’intervention se déroule en salle de cathétérisme cardiaque sous anesthésie locale ou générale en fonction du type d’intervention et du choix de l’opérateur. Pour ce faire, le rythmologue ponctionne la veine fémorale au niveau du pli de l’aine. Ensuite, il positionne les cathéters dans les cavités cardiaques en passant par le réseau veineux ou artériel. Il peut alors comprendre le circuit de l’arythmie par analyse des signaux électriques et réaliser l’ablation par radiofréquence. Après avoir vérifié l’efficacité de ses tirs, il retire le matériel et réalise un pansement compressif sur l’aine. Cela permet de limiter le risque de constitution d’un hématome. Le patient peut alors passer en salle de réveil avant de retrouver sa chambre. D’ailleurs, les progrès sont tels qu’il est désormais possible de faire des ablations au cours d’une hospitalisation dite “ambulatoire” sans dormir à l’hôpital.

Efficacité et risques de l'ablation par radiofréquence

Les taux de succès sont importants (mais dépendent surtout du type d’arythmies) et varient de 70 à 95%. Certaines situations ou pathologies cardiaques associées rendent ce geste plus difficile (dilatation des cavités cardiaques, infarctus du myocarde et ancienneté des arythmies). Les taux de complications sont faibles et essentiellement représentés par des hématomes ou saignements au point de ponction fémoral. Des complications plus graves ont été décrites mais sont généralement très faibles dans les centres expérimentés.

En résumé, l’ablation reste le moyen le plus efficace de traiter les arythmies cardiaques.