Médicaments Anti-arythmiques

CLASSIFICATION DES MEDICAMENTS.

En médecine, il existe des centaines voire des milliers de médicaments utilisés pour le traitement de diverses affections. Ainsi, afin d’en simplifier la classification, il est d’usage de les répartir par familles. Ces familles dépendent généralement de leur spectre d’action. De plus, au sein de ces familles, de nombreuses sous familles peuvent se décliner en fonction de divers critères (structure chimique, organes cibles, molécules cibles, …). Cela rend donc une classification universelle et harmonieuse particulièrement complexe.

Parmi les familles de médicaments se trouve celle des médicaments dits antiarythmiques. Ainsi, comme son nom l’indique, cette famille regroupe un ensemble de traitements cardiologiques dont la fonction est la protection contre les arythmies cardiaque.

Une arythmie cardiaque ou trouble du rythme est un terme générique et imprécis. En effet, il regroupe de nombreuses affections qui comprennent généralement les cas de figure suivants :

Cependant notons qu’en général, l’arythmie n’inclut pas les cas où le cœur bat trop lentement (on parle de bradycardie). Ainsi, le traitement antiarythmique n’est pas un traitement de la bradycardie.

MODE D’ACTION DES ANTIARYTHMIQUES

Donc, les antiarythmiques sont des médicaments dont la finalité est de prévenir ou d’atténuer les troubles du rythme cardiaque.

Leur mode d’action commun est de bloquer directement ou non les canaux régulateurs du rythme cardiaque.

Le cœur est un organe musculaire activé par un ensemble de cellules « électriques » spécialisées. En effet, ces cellules intégrées dans le muscle cardiaque constituent ce qu’on appelle le tissu cardionecteur. La fonction de ces cellules est d’activer de façon régulière et synchrone l’ensemble du muscle cardiaque. Ainsi, celui-ci se contracte de façon homogène et donc efficace.

Pour ce faire, ces cellules disposent de canaux électriques spéciaux situés à leur surface. On les appelle des canaux ioniques. Il en existe plusieurs sortes comme par exemple : 

  • Les canaux sodiques (transportent les ions sodium)
  • Les canaux potassiques (transportent les ions potassium)
  • Les canaux calciques (transportent les ions calcium)

Ainsi, ils permettent par des mécanismes complexes de réguler des flux ioniques au travers de ces cellules électriques. Ce sont ces canaux et flux ioniques qui permettent au cœur de battre grâce à des impulsions électrochimiques régulières qui, à l’échelle cellulaire constituent ce qu’on appelle le potentiel d’action membranaire. Puis, ce potentiel d’action généré par les cellules électriques se propage dans tout le muscle cardiaque au travers d’un circuit cellulaire bien défini (un peu comme des circuits électriques).

Ainsi, on comprend qu’un défaut sur ces canaux ioniques va perturber la fonction de ces cellules électriques. Par conséquent, cette perturbation sera susceptible de se traduire par des troubles du rythme ou arythmie. Ces défauts de courant ionique cardiaque peuvent avoir de multiples origines, qui sont les causes des arythmies. Elles peuvent être innées (certaines maladies génétiques comme le syndrome du QT long congénital ou la maladie de Brugada). Ou, elles peuvent être acquises (prise d’un médicament toxique, mort cellulaire par asphyxie suite à un infarctus du myocarde, anomalie métabolique, …).

Mécanisme d’action des antiarythmiques.

Les médicaments antiarythmiques sont des molécules chimiques qui interagissent directement ou indirectement (via d’autres récepteurs cellulaires) avec ces canaux ioniques.

Ainsi, ils vont permettre la correction d’un trouble du rythme en régulant les canaux ioniques lorsque ceux-ci sont défaillants.

Néanmoins, ces traitement peuvent paradoxalement provoquer un trouble du rythme en cas de blocage inadéquat d’un canal ionique (fonctionnel ou non). De fait, ces médicaments peuvent se montrer pro-arythmogène en cas de mésusage ce qui peut s’avérer particulièrement dangereux et provoquer des complications, parfois même conduire au décès. Ainsi il est très important de souligner que les médicaments antiarythmiques ne sont pas anodins. Ils doivent être manipulés avec une extrême précaution par des médecins spécialistes (cardiologues en général) et sous surveillance rapprochée.

CLASSIFICATION DES ANTIARYTHMIQUES

Chaque médicament présente des cibles moléculaires dont la finalité est la régulation des flux ioniques cardiaques comme mentionné précédemment. Néanmoins, ces cibles peuvent être multiples et une même molécule peut bloquer plusieurs canaux. Ainsi, cela rend particulièrement complexe l’établissement d’une classification simple et infaillible des médicaments antiarythmiques. D’ailleurs, de nombreuses classifications ont été proposées au fil du temps, toutes avec des imperfections. Cependant, il existe une classification actuellement plus largement utilisée. Il s’agit de la classification dite de VAUGHAN WILLIAMS. Elle n’est bien entendu pas parfaite mais à l’avantage d’être assez simple. Elle regroupe les différentes molécules en fonction de leur canal ionique cible « principal ».

Ainsi, cette classification regroupe 4 grandes familles/classe.

  • Les antiarythiques de Classe 1
    • Cible : canal sodique (ions calcium)
    • Exemple : flécainide, quinidine, disopyramide
  • Les antiarythmiques de Classe 2
    • Cible : récepteurs béta adrénergique = famille des bétabloquants
    • Exemple : bisoprolol, atenolol, propranolol, acebutolol
  • Les antiarythmiques de Classe 3
    • Cible : canaux potassiques
    • Exemple : amiodarone
  • Les antiarythiques de Classe 4
    • Cible : canaux calciques = famille des inhibiteurs calciques
    • Exemple : verapamil, diltiazem

INDICATION DES TRAITEMENTS ANTIARYTHMIQUES

Les indications des traitement antiarythmiques regroupent l’ensemble des troubles du rythme cardiaque. Cependant, le choix du traitement est complexe et relève bien souvent d’un avis spécialisé (cardiologue ou rythmologue).

EFFETS SECONDAIRES DES ANTIARYTHMIQUES

Comme tous les médicaments, les antiarythmiques sont susceptibles de présenter des effets indésirables ou effets secondaires. On peut séparer ces effets en 2 groupes : les effets cardiaques et les effets non cardiaques.

  • Effets cardiaques des antiarythmiques.

Comme exposé précédemment, les médicaments antiarythmiques ont une action directe sur les canaux ioniques du cœur. Mais, ils peuvent dans certains cas avoir un effet inverse de celui escompté. En effet, en cas de blocage excessif (surdosage) ou inadapté (mauvaise indication), ces médicaments peuvent avoir un effet paradoxal. C’est-à-dire qu’ils peuvent provoquer des troubles du rythme (tachycardie) ou de la conduction (bradycardie). Cela est valable pour l’ensemble des médicaments antiarythmiques.

Par ailleurs, ils présentent une gravité particulière et peuvent dans les cas extrêmes conduire au décès du patient. Cependant, ces effets sont rares et bien souvent liés à un surdosage ou une erreur de prescription. Ainsi, ces médicaments potentiellement dangereux doivent toujours être prescrits par un spécialiste.

  • Effets extracardiaques.

Contrairement aux effets cardiaques qui sont communs à tous les antiarythmiques (dans une plus ou moins grande mesure), les effets non cardiaques sont très variables d’un traitement à l’autre.

Certains sont plutôt bien tolérés comme les antiarythmiques de classe 1 ou 2 (bétabloquants). En revanche, d’autres le sont beaucoup moins comme l’amiodarone par exemple qui présente de nombreux effets secondaires.

Voici une liste non exhaustive des complications extracardiaques classiques des médicaments fréquemment utilisés :

  • Flécainide : vertiges, fourmillements, tremblements
  • Quinidine : cinchonisme, troubles cutanés, troubles visuels, hépatopathie
  • Bétabloquants (classe 2) : crise d’asthme, syndrome de raynaud, psoriasis
  • Amiodarone : troubles thyroidiens (hypo ou hyperthyroidies), pneumopathie interstitielle, neuropathie, hépatopathie, troubles oculaires
  • Vérapamil : constipation

En conclusion, la classe des médicaments antiarythmique est une grande famille. En effet, elle comprend de nombreuses molécules avec des cibles différentes mais une finalité commune : prévenir les troubles du rythme cardiaque. De plus, cette classe médicamenteuse a pour point commun une dangerosité particulière qui nécessite une gestion précautionneuse et spécialisée. Cependant, la toxicité de ces traitements peut conduire à choisir une stratégie alternative comme l’ablation. Il s’agit d’une technique particulièrement intéressante dont les résultats et la sécurité en font souvent une option de choix.