Fibrillation auriculaire et risque embolique : attention danger ?

La fibrillation auriculaire (ou fibrillation atriale ou FA) est une affection fréquente dont la prévalence augmente avec l’âge.

Elle consiste en une activité rapide et anarchique des cellules électriques du cœur au niveau des oreillettes. Les conséquences sont d’une part l’apparition d’un rythme irrégulier et généralement accéléré (on parle tachycardie) et d’autre part la perte de contraction des oreillettes.

D’un point de vue fonctionnel, cela se traduit généralement par des palpitations et/ou un essoufflement.

De plus en raison d’une moins bonne circulation du sang dans les oreillettes, certains patients courent le risque d’embolie. En effet, la stagnation du sang peut entrainer une sédimentation responsable de la formation d’un caillot. Ce caillot, lorsqu’il survient, apparait généralement dans une zone privilégiée de l’oreillette appelée auricule gauche, sorte de cul de sac accolé à l’oreillette. Une fois ce caillot formé, celui-ci peut migrer dans la circulation et venir boucher un vaisseau et priver ainsi une partie d’un organe d’irrigation. C’est ce que l’on appelle une embolie. Lorsque les caillots partent du cœur, le principale site de migration des caillots est le cerveau. Une embolie, lorsqu’elle survient, provoque alors la mort (on parle de nécrose) de la partie du cerveau privée d’irrigation. C’est ce que l’on appelle un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.

Schéma représentatif des foyers cellulaires responsables de la fibrillation auriculaire.

Quels patients à risque embolique en cas de fibrillation auriculaire ?

Si la fibrillation auriculaire expose généralement au risque embolique, cela n’est en revanche pas significatif pour tous les patients. Ce risque dépend de plusieurs facteurs comme par exemple la présence d’une maladie cardiaque sous-jacente (maladie des valves en particulier). De nombreux autres paramètres interviennent et peuvent s’intégrer dans un score (score de CHADSVASc) qui permet au praticien d’évaluer ce risque.

 

Que faire chez les patients à risque d’embolie ?

Lorsque le risque évalué par le médecin devient significatif, il est alors recommandé de prescrire un traitement anticoagulant. Il s’agit d’un traitement dont la fonction est de fluidifier le sang. L’objectif est de limiter le risque de formation de caillot et de protéger le patient d’une embolie (AVC principalement).

Plusieurs molécules sont disponibles à cet effet.

Les plus anciennes (famille des anti vitamine K ou AVK) comprennent : la Coumadine, le Previscan ou le Sintrom.

Les plus récentes (famille des nouveaux anticoagulants ou NACO) comprennent : l’Eliquis, le Xarelto et le Pradaxa.

Néanmoins, la prescription d’un tel médicament n’est pas anodine. En effet, la prise d’un traitement anticoagulant expose logiquement au risque d’hémorragie. Ce risque est également variable d’un patient à un autre. Le praticien s’attachera donc avant d’ordonner un anticoagulant, à bien peser les avantages et les inconvénients de chacune des options. On parle d’évaluation du rapport benefice-risque.

 

Que faire chez les patients à risque embolique et hémorragique ?

Certaines situations conduisent parfois à une impasse thérapeutique. En effet, nous pouvons rencontrer des patients qui cumulent à la fois un risque embolique majeur et un risque hémorragique conséquent. Si pendant longtemps aucune solution ne pouvait être proposée à ces patients, une nouvelle option est désormais disponible depuis quelques années. Il s’agit d’une procédure nommée occlusion percutanée de l’auricule gauche.

Cette solution consiste en l’implantation d’une prothèse à l’intérieur même du cœur, qui vient occlure ce cul de sac appelé auricule gauche, site de formation des caillots dans environ 90% des cas.  Cela s’effectue au cours d’une intervention percutanée (aucune ouverture, accès au cœur via une ponction dans le veine fémorale) d’une durée d’environ 30 min sous anesthésie générale qui requiert une hospitalisation courte (1 à 2 jours).

Ainsi, elle permet l’interruption du traitement anticogulant tout en réduisant significativement le risque embolique.

Si cette technique montre d’excellents résultats avec un faible taux de complications, elle n’est pour le moment réservée qu’aux patients non éligibles à un traitement médicamenteux. Mais les choses pourraient changer dans les années à venir si ces bons résultats continuent de se confirmer.

Insertion d’une prothèse dans pour combler l’auricule gauche au cours d’une intervention percutanée.

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